Базальная имплантация

Полное восстановление функциональных и эстетических параметров зубочелюстного аппарата представляет собой сложную проблему. Множественность клинических ситуаций предполагает использование различных методик восстановления утраченных жевательных функций. Выбор оптимального варианта из десятков существующих составляет одну из главных задач стоматолога.

Что это такое

Базальная имплантация – один из подвидов технологии вживления искусственных корней, отличающийся от других формой применяемых имплантатов и местом их установки. В отличие от классической технологии, при которой конусообразный или цилиндрический металлический стержень сравнительно небольшой длины устанавливается в губчатую костную ткань альвеолярного отростка, базальная имплантация предусматривает вживление длинного искусственного корня в глубоко лежащие, плотные бикортикальные (базальные) кости челюстей.

Деятельность человеческого организма основана на принципе, когда невостребованная функциональность того или иного органа постепенно атрофируется, а востребованная, напротив, получает усиленное развитие. При длительном отсутствии зубов и жевательной нагрузки кости альвеолярного отростка резорбируются, что приводит к невозможности провести классическую дентальную имплантацию без наращивания кости. Однако бывают случаи, когда подсадка костной ткани противопоказана. Нередко пациенты сами категорически отказываются от аугментации. В таких случаях базальная имплантация представляет собой решение, которое может успешно применяться для восстановления жевательной функции.

Суть метода

Термин «базальный» в анатомии означает – расположенный у основания. В нижней челюсти базальная кость расположена под губчатой, ниже верхушек зубных корней. В верхней челюсти базальными являются скуловые, клиновидные, носовые кости.

Базальные костные ткани отличаются от губчатых тем, что они практически не подвержены атрофии и инфицированию благодаря своей удаленности от десны и зубов. Они имеют более высокую несущую способность по сравнению с губчатой костью.

Суть технологии состоит в том, что по данным компьютерной томографии с использованием специального программного обеспечения строится абсолютно точное трехмерное виртуальное изображение челюстей. По нему выбирается место установки и наклон имплантов.

На основании объемного изображения методом 3D печати изготавливается хирургический шаблон, позволяющий произвести сверление кости и установку импланта в обход опасных зон – нижнечелюстного канала с сосудисто-нервным пучком, гайморовых пазух. Хирургический шаблон представляет собой кондуктор (трафарет), задающий сверлу и импланту строгое направление.

Особенности

Одной из главных особенностей базальной имплантации является форма и размеры применяемых имплантов. В разное время были разработаны различные конструкции. Практика использования выявила у некоторых из них недостатки, заставившие стоматологов некоторых стран отказаться от их применения. Другие модификации показали приемлемую эффективность, и широко используются сегодня.

Базальная имплантация основана на следующих принципах.

• Для крепления имплантов используются плотные базальные (кортикальные) кости.
• Не проводится костная пластика.
• Применяется метод моментальной нагрузки. Протезная конструкция устанавливается на инфраконструкцию не позже 7-ми дней после установки имплантов. Чаще всего протезы устанавливаются в течение 1-3 дней после имплантации.
• Импланты не использутся поодиночке, наименьшее число стержней – 3 шт. Это связано с необходимостью обеспечить устойчивость конструкции в условиях большой длины имплантов. Чтобы протезировать полностью беззубую челюсть, необходимо установить 8-14 стержней.
• Может использоваться как винтовая, так и цементная фиксация протезной конструкции к абатментам. Предпочтение следует отдавать винтовой фиксации, поскольку она позволяет при необходимости разобрать конструкцию, провести лечение костных и мягких тканей, откорректировать окклюзию.
• Возможна непосредственная имплантация, то есть установка импланта в свежую лунку, оставшуюся после удаления зуба.
• При имплантации желательно использовать 3D моделирование и навигацию с целью обхода опасных зон, основными из которых являются нижнечелюстной канал с нервным пучком и гайморовы пазухи.

Для имплантации используются базальные и скуловые импланты, своей формой и размерами значительно отличающиеся от стандартных внутрикостных конструкций. Основным отличием является большая длина стержней (необходима для достижения глубоких базальных костей), а также форма и место расположения на стержне резьбы.

Типы базальных имплантатов

Различают четыре вида конструкций:

• винтовые;
• дисковые;
• плитные;
• другие.

Винтовые конструкции

Компрессионные (KOS – Compression Screw Design). Особенностью KOS-имплантов является специальная компрессионная резьба, которая при вворачивании стержня раздвигает и уплотняет костные ткани.

Бикортикальные (BCS – Bi-Cortical Screw Design). BCS-импланты имеют на конце шнекообразную с развитыми острыми лопастями резьбу. Такая форма оптимальна для крепления в базальной (кортикальной) кости. В области губчатой кости альвеолярного гребня располагается гладкий стержень, который заканчивается головкой (абатментом) для крепления протеза. Импланты имеют места изгиба для придания головке положения, необходимого для фиксации протезной конструкции.

BCS представлены большим количеством модификаций с резьбой разного диаметра и различным количеством витков. Лопасти резьбы у некоторых модификаций имеют отверстия и бороздки для лучшей остеоинтеграции. Диаметр резьбовой части колеблется от 3,5 до 12 мм, длина варьируется от 10 до 38 мм.

Широкий ассортимент типоразмеров BCS позволяет подобрать конструкцию, подходящую для конкретного клинического случая. В случае тонкой кортикальной кости применяются имплантаты с небольшим количеством широких витков. Если базальная кость имеет достаточную толщину, целесообразно использовать имплантаты с малым диаметром, но большим числом витков.

Сочетанные (компрессионные + бикортикальные) импланты (KOS Plus Implants). KOS Plus имеют одновременно резьбу 2-х видов – компрессионную, нарезанную в верхней части стержня и предназначенную для крепления в губчатой кости, и шнековидную, расположенную в конце стержня и предназначенную для врезания в базальную кость.

Дисковые марки

К дисковым конструкциям относятся следующие модификации.

Базальный остеоинтегрированный имплантат (BOI – Basal Osseointegrated Implant). Это латеральный (боковой) имплантат, устанавливаемый в альвеолярную кость сбоку. Представляет собой стержень, на одном конце которого расположен абатмент, на другом – пластина, перпендикулярная стержню, помещаемая в базальную кость. Количество пластин варьируется от 1 до 3-х. Возле абатмента имеется область изгиба. Протез крепится к головке с помощью цемента.

Транскостные импланты (TOI – Trans-Osseous Implant). Конструкции этого вида также относятся к латеральным, устанавливаемым сбоку. Обычно помещаются в области клыков. Абатмент TOI имеет наружный шестигранник размером 2,7 мм и внутреннюю резьбу для крепления протеза.

Основным отличием дисковых форм является установка сбоку десны путем отслоения лоскута и препарирования боковой кости альвеолярного отростка.

Плитные конструкции

Импланты BOI-BAC и BOI-BAC2. Устанавливаются на верхнюю челюсть транссинусально с помощью винтов – вертикального к нёбной кости, латерального – к боковой кортикальной кости верхнечелюстной пазухи.

Другие виды имплантов

TPG Implant (Tuberopterygoid). Имеются четыре зоны, три из которых представляют резьбу разного диаметра и шага. Полированная шейка импланта расположена вверху, в месте контакта стержня с мягкой тканью десны. Конструкция и обработка поверхности TPG делает их очень устойчивыми к бактериальному заражению и периимплантиту.

ZSI Implant (Zygoma Screw). Импланты разработаны специально для установки в скуловую кость. Длинные (35-50 мм) стержни имеют на конце агрессивную резьбу для вворачивания в плотную костную ткань. Возле абатмента имеется область изгиба, позволяющая при наклоне имплантата установить абатмент в нормальное положение относительно альвеолярного гребня.

Этапы

Любая дентальная имплантация, в том числе и базальная, предусматривает 6 основных этапов:

• диагностирование;
• составление плана лечения;
• санация ротовой полости;
• имплантация;
• протезирование;
• реабилитация.

Цель диагностики – получение полной картины зубочелюстного аппарата для составления плана лечения и определения противопоказаний. Диагностирование состоит из опроса пациента, изучения анамнеза, осмотра ротовой полости и рентгеноскопии. При необходимости (для уточнения системных заболеваний) назначаются лабораторные исследования – анализ крови, мочи и пр.

Рентгеноскопия в виде ортопантомографии, телерентгенографии и прицельных снимков позволяет оценить состояние зубов и корней, установить наличие ретинированных зубов. Больные единицы, не подлежащие лечению, должны удаляться.

Выполняется компьютерная томография. На основании ее данных строятся объемные виртуальные модели челюстей и хирургические шаблоны. Использование 3D навигации позволяет определить безопасное место установки импланта, избежать осложнений в виде повреждения нижнечелюстного нерва, гайморовых пазух и артерий.

Обязательный пункт любой имплантации – санация ротовой полости: излечение острых патологий и перевод в ремиссию хронических.

Применяется местное или общее обезболивание. Последнее актуально при установке высокотравматичных BOI/TOI.

Особенности установки имплантатов разных модификаций

Имплантация осуществляется согласно протоколам, определяемым применяемыми конструкциями.

Установка латеральных BOI/TOI выполняется сбоку десны с отслоением лоскута. Костное ложе препарируется в соответствии с формой импланта. Конструкция устанавливается в пропиленные пазы, свободные полости заполняются костезаменителем, и рана ушивается.

Винтовые импланты ZSI, BCS, GBC устанавливаются сверху или чуть сбоку альвеолярного отростка, ввинчиванием в каналы, просверленные в губчатой и базальной кости. Используются сверла разного диаметра с постепенным увеличением размера. Размер канала должен быть чуть меньше диаметра резьбы. При вводе имплантата происходит компрессия костной ткани, благодаря чему обеспечивается стабильность конструкции и быстрая остеоинтеграция.

Выбор импланта и места установки имеет много нюансов.

Протезирование происходит в течение 3 дней после имплантации. Базальная технология предусматривает использование несъемных протезов. Вначале на абатменты устанавливается балка, обеспечивающая жесткость и прочность конструкции, затем крепится протез.

Показания к операции

Базальная имплантация показана при клинических ситуациях, когда из-за противопоказаний невозможно применить классические эндооссальные конструкции. Это бывает в следующих случаях.

• При сильной атрофии кости альвеолярного отростка и невозможности провести аугментацию или синус-лифтинг.
• При наличии пародонтоза и пародонтита.
• При невозможности (аллергия на материалы протеза, психологическая непереносимость) или нежелании пациента носить съемные протезы.
• У сильно курящих.
• В пожилом возрасте.
• При необходимости быстрого восстановления функции жевания и сокращения сроков лечения.

Противопоказания

Отмечают абсолютные и относительные противопоказания. При первых исключается даже возможность имплантации. К таким ограничениям относятся системные заболевания, при которых противопоказан любой вид имплантации. Это:

• болезни кроветворения;
• иммунодефицит;
• острые виды артрита и ревматизма;
• тяжелая стадия сахарного диабета;
• психические расстройства;
• дисфункция остеональных систем, при которой становится невозможным ремоделирование костей;
• онкозаболевания и др.

Есть группа противопоказаний, связанных с состоянием пациента, которое со временем может измениться.

• Протяженность дефекта меньше 3-х зубов.
• Люди, прошедшие лечение внутривенными бифосфонатами.
• Невозможность двухстороннего жевания (из-за паралича жевательных мышц, например). Это ограничение связано с перегрузкой, которой подвергается та сторона, на которой жуют постоянно.
• Беременность и лактация.
• Возраст моложе 18 лет.

Плюсы и минусы

Основное преимущество базальной имплантации состоит в том, что ее можно применять в ситуациях, когда остальные способы восстановления функциональности зубочелюстного аппарата оказываются бессильными. Сильно выраженная атрофия губчатой кости альвеолярного отростка, невозможность или нежелание пациента проводить наращивание кости, преклонные годы, выраженный пародонтоз и пародонтит, курение. В этих случаях базальная имплантация – операция выбора. Есть и другие достоинства, благодаря которым стоматологи останавливают свой выбор на бикортикальной технологии.

• Немедленная нагрузка. Протез устанавливается сразу после имплантации или в течение 1-3 дней после нее.
• Большое количество модификаций базальных имплантов, позволяющее выбрать лучшую конструкцию для конкретного клинического случая.
• Хорошая устойчивость инфраконструкции. Обеспечивается жесткой балкой, соединяющей импланты в устойчивую систему.
• Невысокая травматичность, короткий восстановительный период при использовании винтовых имплантатов, что делает операцию прогнозируемой (к дисковым конструкциям (BOI/TOI) это преимущество не относится).
• Низкая вероятность инфицирования и развития периимплантита. Винтовая часть имплантата располагается в глубине кости, защищенной от проникновения микроорганизмов. Этому способствует также полированная поверхность стержня, расположенная выше резьбы.
• Невысокая цена в сравнении с классической методикой, особенно в том случае, если последняя сопровождается наращиванием кости.

Минусы имплантации

Поскольку базальные и скуловые импланты имеют много модификаций и большое разнообразие характеристик, недостатки могут касаться одних конструкций, и не иметь отношения к другим.

В частности, применение дисковых BOI/TOI, устанавливаемых сбоку, сопряжено со значительными операционными травмами, болезненностью, отеком, долгим заживлением. Их интеграция в значительной степени протекает с образованием соединительной, а не костной ткани. Что вместе с высокой травматичностью мягких и твердых тканей приводит к некачественной остеоинтеграции, осложнениям и даже отторжению.

В России они иногда используются, но не всегда с успехом. Негативные высказывания стоматологов в их адрес воспринимаются иногда как критика в адрес всех базальных имплантов. Хотя на самом деле винтовые конструкции показывают достаточную эффективность.

К недостаткам, касающимся всех базальных имплантов, относятся следующие.

• Невозможность использовать при отсутствии менее 3-х зубов. (Хотя в отдельных случаях установка двух и даже одного имплантата может быть осуществлена – при высокой квалификации врача и принятии дополнительных мер по обеспечению стабильности конструкции).
• Иногда при использовании базальных имплантов в условиях сильной адентии трудно обеспечить естественную форму десны в области прилегания к ней протеза.
• Нехватка в России врачей, владеющих методикой базальной имплантации, также может рассматриваться как ее недостаток. Технология установки имплантов в глубокие кости отличается от классической, имеет нюансы, требует глубоких познаний в топографии лицевых костей. Для подготовки стоматолога, владеющего секретами базальной имплантации, требуется много времени.
• Опасность вывихивания длинных имплантов при необеспечении стабильности и нарушении правил эксплуатации протеза пациентом.
• Необходимость строгого контроля и (при необходимости) коррекции окклюзионных поверхностей протезных конструкций в начальные периоды реабилитации. Поскольку имплантаты в отличие от «живых» зубов не могут адаптироваться к жевательной нагрузке, в первое время после установки протеза его иногда приходится подшлифовывать.

Как ухаживать

Протезные конструкции, установленные на базальные импланты, имеют особенности в отношении ухода. Основная из них – необходимость послеоперационного пришлифовывания зубов для обеспечения нормальной окклюзии. При остеоинтеграции импланта и заживлении мягких тканей в окклюзионных поверхностях протезов могут происходить изменения, которые требуют коррекции (шлифования).

Действия пациента в реабилитационный период мало отличаются от тех, которые выполняются при классической имплантации с немедленной нагрузкой. Общие рекомендации по уходу за протезами на базальных имплантах сводятся к следующему.

• Регулярное посещение врача согласно выданному графику. Необходимо для контроля процесса вживления имплантов.
• Исключение из рациона твердых продуктов, создающих чрезмерную нагрузку на протез.
• Аккуратное пользование протезом в начале реабилитационного периода, недопущение больших жевательных нагрузок на конструкцию.
• Тщательный уход за ротовой полостью. Чистка зубов не менее 2-х раз в день. Использование дополнительных средств ухода за зубами – монопучковой щетки, флоссов, ершиков
• Срочное обращение к врачу в случае появления сильных болей, кровотечения, онемения подбородка или языка (может говорить о повреждении нижнечелюстного нерва).

Особенно аккуратный уход требуется при установке латеральных имплантов (BOI/TOI) из-за большой операционной травмы. В этих случаях показано полоскание рта антисептиками, повышенная осторожность при чистке зубов (не следует прикасаться щеткой к незажившим швам). Иногда врач назначает антибиотикотерапию для борьбы с воспалением мягких тканей.